Hata Türlerini, Etkilerini ve Nedenlerini Belirleme

Hata Türlerini, Etkilerini ve Nedenlerini Belirleme

Üçüncü derste FMEA çalışmasının kapsamını ve sistemin fonksiyonlarını netleştirdik. Şimdi tablonun kalbine geliyoruz: her fonksiyon için neyin ters gidebileceğini, bunun kime ne yaşatacağını ve neden olabileceğini yazacağız. Bu dersin çıktısı, bir sonraki derste yapacağımız risk puanlamasının (şiddet, olasılık, tespit) doğrudan girdisidir. Hatalı tanımlanmış bir hata türü, yanlış puanlanmış bir riske dönüşür.

Üç kavramı ayırın

Adım adım ilerleyin

• Fonksiyonu seçin: Örneğin "vidayı belirlenen torkla sıkmak".
• Hata türlerini listeleyin: Fonksiyon hiç yapılmıyor, eksik yapılıyor, fazla yapılıyor, geç yapılıyor veya yanlış yapılıyor olabilir. Bu beş bakış açısı listeyi tamamlamanıza yardım eder.
• Etkileri yazın: Önce bir sonraki istasyona, sonra nihai müşteriye, en sonda güvenlik ve mevzuata etkisine bakın.
• Nedenleri bulun: Her hata türü için bir veya birden fazla neden yazın.

Kullanacağınız üç teknik

1. Beyin fırtınası. Farklı bölümlerden (üretim, kalite, bakım, satış sonrası) insanlarla yapılır. Önce herkes sessizce kendi notunu yazar, sonra paylaşılır; böylece sesi yüksek çıkan kişi tartışmayı yönlendirmez. Fikir toplarken eleştiri yapılmaz, değerlendirme sonra gelir.

2. Balık kılçığı (Ishikawa). Baş kısmına hata türünü yazın, kılçıklara ise şu grupları koyun: insan, makine, malzeme, yöntem, ölçüm, çevre. Her kılçığa olası nedenleri ekleyin. Neden listeniz kısaysa bu gruplar size hangi alanı unuttuğunuzu gösterir.

3. 5 Neden. Bir nedene ulaştığınızda "peki bu neden oldu?" diye sormaya devam edin. Örnek:

• Parça çizildi. Neden? Paletten sürtünerek çıktı.
• Neden sürtündü? Palet ayırıcısı eksikti.
• Neden eksikti? Operatör takmayı atladı.
• Neden atladı? İş talimatında bu adım yok.
• Neden yok? Talimat revizyonunda kapsam dışı kalmış. Kök neden: revizyon kontrolündeki boşluk.

Beş rakamı kesin bir kural değildir; kök nedene ulaştığınız anda durursunuz. Ayrıca "operatör dikkatsizdi" cümlesi bir kök neden sayılmaz. Orada durmayın, sistemin o kişiyi neden hataya açık bıraktığını sorgulayın.

Sık yapılan tanımlama hataları

• Hata türü ile nedeni karıştırmak: "Operatör hatalı bastı" bir nedendir, hata türü değildir.
• Hata türü ile etkiyi karıştırmak: "Müşteri şikayeti" bir etkidir, hata türü değildir.
• Muğlak ifade: "Kalitesiz iş" yerine "ölçü toleransın dışında" gibi ölçülebilir yazın.
• Tek neden yazıp bırakmak: Bir hata türünün birden fazla nedeni olabilir, hepsini ayrı satırlara yazın.
• Sadece geçmişte yaşananları yazmak: FMEA, henüz yaşanmamış olası hataları da hedefler.
• Kişiyi suçlamak: Amaç sorumlu bulmak değil, sistemi güçlendirmektir.

Küçük uygulama

Kendi işinizden basit bir fonksiyon seçin (örneğin "faturayı doğru tutarla düzenlemek"). Beş bakış açısıyla en az üç hata türü yazın. Her birine bir etki ve iki neden ekleyin. Sonra en önemli nedene 5 Neden uygulayın.

Sonraki derse köprü

Elinizde artık hata türleri, etkiler ve nedenlerle dolu bir liste var. Beşinci derste bunları şiddet, olasılık ve tespit edilebilirlik puanlarıyla değerlendirip risk öncelik sayısını hesaplayacağız.